Erişkin dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), çocuklukta başlayan ancak belirtileri ve işlevsel sonuçları erişkin yaşam boyunca sürebilen, sık görülen bir nörogelişimsel bozukluktur. Erişkinlikte hiperaktivitenin içsel huzursuzluk, dürtüselliğin aceleci kararlar ve dikkatsizliğin zaman yönetimi, organizasyon ve görevleri sürdürme güçlükleri biçiminde ortaya çıkabilmesi; eşlik eden anksiyete, duygudurum, uyku ve madde kullanım bozukluklarıyla belirtilerin örtüşmesi, tanı ve tedavi sürecini güçleştirmektedir.

Bu kursun amacı, katılımcıların erişkin DEHB’ye ilişkin klinik değerlendirmeyi yapılandırabilmeleri ve kanıta dayalı, bireyselleştirilmiş bir tedavi planı oluşturabilmeleridir. İki oturumluk kursta ilk olarak erişkin DEHB’nin yaşam boyu değişen klinik görünümü ele alınacak; çocukluk başlangıcının ve gelişimsel öykünün araştırılması, belirtilerin birden fazla ortamda bulunması, klinik açıdan anlamlı işlev kaybının gösterilmesi ve eş tanıların değerlendirilmesi üzerinde durulacaktır. Tarama ölçeklerinin tek başına tanı koydurucu olmadığı; yapılandırılmış ya da yarı yapılandırılmış klinik görüşmenin, gerektiğinde yakınlardan alınan bilgilerle desteklenerek değerlendirmenin temelini oluşturduğu vurgulanacaktır. Olgu örnekleri üzerinden bipolar bozukluk, depresyon, anksiyete bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu, madde kullanım bozuklukları ve uyku bozukluklarıyla ayırıcı tanı tartışılacaktır.

Tedavi bölümünde ilaç seçiminin hastanın klinik özellikleri, eş tanıları, gün içindeki işlevsel gereksinimleri, önceki tedavi yanıtı ve tercihleri doğrultusunda yapılması ele alınacaktır. Psikostimülanlar ve atomoksetinin başlama ve titrasyon ilkeleri; etkinlik, işlevsellik ve yan etkilerin ölçüme dayalı izlenmesi; uyku, iştah, kan basıncı, nabız, tedavi uyumu ve kötüye kullanım riskinin değerlendirilmesi vaka senaryolarıyla çalışılacaktır. Yetersiz yanıt durumunda tanının, eş tanıların, dozun, etki süresinin ve tedaviye uyumun yeniden gözden geçirilmesi öğretilecektir.

Psikoterapi ve psikososyal müdahaleler bölümünde psikoeğitim, çevresel düzenlemeler ve DEHB’ye uyarlanmış bilişsel davranışçı terapinin yeri ele alınacaktır. Zaman yönetimi, planlama, önceliklendirme, erteleme ve dikkat dağınıklığıyla baş etme gibi yürütücü işlev becerileri; işlev bozucu düşüncelerin yeniden yapılandırılması ve tedaviye katılımı artıran yöntemler uygulamalı örneklerle gösterilecektir.

Aktarım Odaklı Terapi (Transference-Focused Psychotherapy, TFP), Kernberg ve arkadaşları tarafından borderline kişilik örgütlenmesi gösteren bireyler için geliştirilmiş kanıta dayalı bir dinamik terapi yöntemidir. Nesne ilişkileri kuramı temelinde kurgulanan bu tedavi yaklaşımı, hastanın parçalanmış ve birbiriyle çelişen kendilik ve öteki temsillerinin terapi ilişkisi içinde ele alınmasını ve bütünleştirilmesini hedeflemektedir.
Bu terapide kullanılan teknikler arasında aydınlatma, yüzleştirme ve yorum en başta gelir. Aydınlatma, hastanın anlatımındaki belirsiz veya çelişkili unsurların netleştirilmesini; yüzleştirme, hastanın farkında olmadığı veya kaçındığı çelişkili malzemenin dikkatine sunulmasını; yorum ise bu çelişkili malzemenin altında yatan bilinçdışı anlamın, genellikle aktarım bağlamında, hastayla paylaşılmasını içerir. Bu üç teknik birbirini izleyen bir dizi oluşturarak terapistin oturum içinde ortaya çıkan aktarım örüntülerine müdahale etmesine olanak tanır.
Ancak bu tekniklerin öğretimi klinisyenler için özel bir zorluk oluşturmaktadır; zira beceri, yalnızca teorik bilgiyle değil, oturum içi anlık materyali tanıma ve zamanında doğru tekniği seçme pratiğiyle kazanılır. Geleneksel didaktik anlatım formatları bu tür deneyimsel becerilerin aktarımında sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Tıp eğitiminde oyunlaştırma ve simülasyon temelli yöntemlerin, klinik akıl yürütme ve karar verme becerilerinin kazandırılmasında geleneksel yöntemlere kıyasla daha yüksek katılım ve kalıcılık sağladığı gösterilmiştir.
Bu atölyede, gerçek terapi diyaloglarından uyarlanmış çeşitli seans senaryoları üzerinden aydınlatma, yüzleştirme ve yorumlama tekniklerinin en uygun şekilde nasıl kullanılabileceği gösterilecektir. Katılımcılar küçük gruplar halinde bu senaryolar üzerinde çalışacak; her senaryoda hangi teknikle hangi zamanlamada müdahale edilmesi gerektiğine karar verecek, kendi önerdikleri yorumu netlik, zamanlama, yerindelik ve derinlik ölçütlerine göre değerlendirecek ve seçimlerine ilişkin anlık geri bildirim alacaktır.
Atölyenin sonunda katılımcıların; aydınlatma, yüzleştirme ve yorumlama tekniklerini birbirinden ayırt edebilmesi, bir oturum akışı içinde bu tekniklerin sıralı kullanımını tanıyabilmesi ve basit klinik senaryolarda uygun tekniği, uygun zamanlamayla seçme konusunda özgüven kazanması hedeflenmektedir.

Çevresel ve sosyal dinamiklerin hızla değişmesi, bireyler üzerinde belirgin bir öngörülemezlik ve stres baskısı yaratmaktadır. Günümüzde bireyler yalnızca dış dünyadaki değişimlerle değil, bu değişimlerin beraberinde getirdiği belirsizlik, kontrol kaybı ve bunlara eşlik eden zorlayıcı içsel yaşantılarla da baş etmeye çalışmaktadır. Belirsizlik ve kontrol kaybı duygusu, davranışsal bağımlılıkların hem zemininde hem de sürdürücü mekanizmalarında merkezi bir yer tutmaktadır (1).
Bu bağlamda, davranışsal bağımlılıkları açıklayan temel soru yalnızca bireyin ne hissettiği değil, bu yaşantılarla nasıl ilişki kurduğu ve bu ilişkinin davranışı nasıl şekillendirdiğidir. Kumar oynama bozukluğu başta olmak üzere problemli internet kullanımı, oyun oynama, sosyal medya, çevrimiçi pornografi ve alışveriş gibi davranışsal bağımlılıklarda; dürtü (aşerme), kaygı, sıkıntı veya boşluk hissi gibi içsel yaşantılar çoğu zaman davranışı tetikleyen bağlamsal etkenler olarak karşımıza çıkar. Bu yaşantılar kişi tarafından "istenmeyen", "katlanılamaz" ya da "hemen ortadan kaldırılması gereken" deneyimler olarak değerlendirildiğinde, birey bunlardan kaçınmaya, onları bastırmaya veya kontrol etmeye yönelir. Yaşantısal kaçınma olarak tanımlanan bu süreç kısa vadede rahatlama sağlasa da uzun vadede bağımlılık davranışının sürmesine katkıda bulunur (2).
Davranışsal bağımlılıklara yönelik geleneksel yaklaşımlar, dürtüyü azaltmayı, aşermeyi kontrol etmeyi ya da olumsuz duygu ve düşünceleri değiştirmeyi hedeflemektedir. Ancak ACT perspektifinden bakıldığında, dürtü, aşerme ve bu deneyimlerle ilişkili zorlayıcı içsel yaşantılarla mücadele etme ya da bunları kontrol etme çabalarının kendisi, yaşantısal kaçınmayı besleyerek bağımlılık döngüsünün sürmesine katkıda bulunabilir.
İşlevsel bağlamsalcılığı temel alan Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) ise davranışın işlevini ve içinde bulunduğu bağlamı merkeze alan farklı bir bakış açısı sunar.Bu yaklaşımda amaç, dürtü, aşerme ya da belirsizlik hissini ortadan kaldırmak değil; bireyin bu deneyimlerle mücadele etmek yerine onlara alan açabilmesini, yargısızca gözlemleyebilmesini ve değerleri doğrultusunda davranabilmesini sağlayacak psikolojik esnekliği geliştirmektir. Bu yönüyle ACT, davranışsal bağımlılıkların yalnızca belirtilerini değil, onları sürdüren süreçleri hedefleyen transdiagnostik bir model sunmaktadır.
Bu kursta davranışsal bağımlılıklar işlevsel bağlamsalcılık perspektifiyle ele alınacak; ACT'in altı temel süreci klinik formülasyon içinde bütüncül olarak aktarılacaktır. Katılımcıların kurs sonunda bir davranışsal bağımlılık olgusunu ACT perspektifinden formüle edebilmeleri, değişime yönelik gönüllülüğü değerler doğrultusunda oluşturabilmeleri ve dürtü/aşerme ile çalışmada ACT'in temel yaklaşımını kavrayabilmeleri hedeflenmektedir. Bu kapsamda özellikle dürtü ve aşerme ile çalışmada önemli bir yere sahip olan Urge Surfing (Dürtü Dalgası Üzerinde Sörf Yapma) tekniği, kuramsal temelleri ve vaka örnekleri eşliğinde ele alınacaktır.

Otizm spektrum bozukluğu (OSB) yaşam boyu süren nörogelişimsel bir durum olmakla birlikte, erişkinlik döneminde tanınması ve yönetimi hâlen önemli güçlükler içermektedir. Bu kurs, erişkin OSB’nin klinik pratikte doğru ve kapsamlı şekilde değerlendirilmesi, ayırıcı tanısının yapılması ve kanıta dayalı müdahalelerin planlanmasına yönelik güncel yaklaşımları sunmayı amaçlamaktadır.
Kursun ilk bölümünde, erişkin otizminde anamnez alma süreci ayrıntılı biçimde ele alınacak; gelişimsel öykünün yapılandırılmış şekilde sorgulanması, klinik gözlem, duyusal hassasiyet, fenotipik özellikler, dil farklılıklarıı ve yarı yapılandırılmış görüşmelerin önemi vurgulanacaktır. Ayrıca klinikte yaygın kullanılan standart değerlendirme araçları tanıtılarak hangi durumlarda ve nasıl kullanılmaları gerektiği tartışılacaktır. Tanıya eşlik eden diğer tıbbı hastalıklar hem tanıya ipucu olması hem de yönetim sürecinde göz önünde bulundurulması için ele alınacaktır. Tanı gecikmesinin olası nedenleri ve tanının maskelenmesi konuşulacak maskelemenin olumlu ve olumsuz yönleri tartışılacaktır.
İkinci bölümde, başta dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), sosyal anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, kişilik bozuklukları (özellikle şizoid, obsesif kompulsif ve sınırda) ile psikotik bozukluklar olmak üzere sık görülen komorbid durumlarla örtüşen klinik belirtiler kapsamlı biçimde incelenecektir. Duygu düzenleme güçlükleri ile otizme özgü katılıkların diğer psikiyatrik tablolarla karıştırılma riski, ayırıcı tanıya yönelik pratik ipuçları, yanlış ya da gecikmiş tanıların getirdiği klinik riskler ve çocukluktan erişkinliğe geçiş sürecinde karşılaşılan tanısal tuzaklar detaylıca ele alınacaktır.
Üçüncü bölümde ise erişkin OSB’de kanıta dayalı tedavi ve destek yaklaşımları sunulacaktır. Bireyselleştirilmiş psikoeğitim, duyusal düzenleme stratejileri, istihdam ve bağımsız yaşamı destekleyen müdahale planlarının yanı sıra, özellikle erişkinlere yönelik kanıta dayalı, yapılandırılmış sosyal beceri programlarından biri olan PEERS-G’nin klinik uygulamadaki yeri, grup modülleri ve oturum dinamikleri ele alınacaktır. Ayrıca farmakoterapiye yaklaşım ilkeleri ile komorbiditelerin yönetimi tartışılacak; katılımcılar, multidisipliner ve hak temelli bir yaklaşımla hasta yönetimini bütüncül şekilde planlama konusunda pratik bir klinik çerçeve kazanacaktır.
Bu kursun sonunda katılımcıların, erişkin OSB’yi ve karmaşık fenotiplerini daha doğru tanıyabilme, ayırıcı tanıyı sistematik şekilde yapabilme ve bireye özgü, multidisipliner, kanıta dayalı bir tedavi planı oluşturabilme becerilerini geliştirmeleri hedeflenmektedir

Panik bozukluk ve diğer anksiyete bozukluklarında yaşantısal kaçınma, bedensel duyumların tehdit olarak değerlendirilmesi, bilişsel birleşme ve güvenlik davranışları klinik tablonun sürmesinde önemli rol oynar. Kabul ve Adanmışlık Terapisi (ACT), belirtileri doğrudan ortadan kaldırmayı hedeflemek yerine, kişinin kaygı ve bedensel duyumlarla daha esnek bir ilişki kurmasını ve değerleri doğrultusunda davranabilmesini amaçlayan süreç temelli bir yaklaşımdır.
Bu kursun amacı, katılımcılara panik bozukluk ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde ACT’ın kuramsal çerçevesini ve temel klinik uygulamalarını kazandırmaktır. Kursta psikolojik esneklik modeli; yaşantısal kaçınma, bilişsel birleşme, anda olma, bağlamsal benlik, değerler ve adanmış eylem süreçleri üzerinden ele alınacaktır. Panik döngüsünün ACT perspektifinden işlevsel analizi yapılacak; kontrol gündemi, kaçınma ve güvence arama davranışlarının sonuçları tartışılacaktır.
Uygulama bölümünde yaratıcı umutsuzluk, kabul, bilişsel ayrışma, şefkatli farkındalık, değerlerin belirlenmesi ve değer odaklı davranış planlama teknikleri vaka örnekleri ve canlandırmalarla gösterilecektir. İnteroseptif ve durumsal maruz bırakmanın, kaygıyı azaltma amacıyla değil, isteklilik ve psikolojik esnekliği geliştirecek şekilde ACT ile bütünleştirilmesi ele alınacaktır.
Kurs sonunda katılımcıların panik ve anksiyete belirtilerini süreç temelli olarak formüle edebilmesi, temel ACT müdahalelerini uygulayabilmesi ve maruz bırakmayı değer odaklı bir çerçevede planlayabilmesi hedeflenmektedir.

Majör depresif bozukluk, dünya genelinde yeti yitiminin önde gelen nedenlerinden biridir. Antidepresan tedavilere rağmen hastaların yaklaşık üçte biri yeterli yanıt alamamakta ve tedaviye dirençli depresyon (TRD), psikiyatri pratiğinin en önemli klinik sorunlarından birini oluşturmaktadır. Son on yılda transkraniyal manyetik uyarım (TMS), özellikle yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalar, meta-analizler ve uluslararası tedavi kılavuzlarında yer alan güçlü öneriler doğrultusunda TRD tedavisinde standart biyolojik tedavi seçenekleri arasında yerini almıştır. Buna paralel olarak farklı uyarım protokollerinin geliştirilmesi, aralıklı theta burst stimulation (iTBS) uygulamalarının yaygınlaşması, yeni hedef bölgelerin tanımlanması ve hızlandırılmış tedavi protokollerinin klinik kullanıma girmesiyle birlikte TMS alanında bilgi birikimi son yıllarda hızla artmıştır.
Bununla birlikte ülkemizde TMS uygulamalarının yaygınlaşmasına karşın, hasta seçimi, endikasyonların doğru belirlenmesi, uygun hedef bölgenin seçilmesi, farklı coil tiplerinin kullanımı, tedavi parametrelerinin oluşturulması ve uygulama teknikleri konusunda standart eğitim olanakları halen sınırlıdır. Klinik uygulamada sıklıkla "Hangi hasta gerçekten TMS adayıdır?", "Dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC) mi, dorsomedial prefrontal korteks (DMPFC) mi tercih edilmelidir?", "iTBS hangi hastalarda ön plana çıkar?", "Figure-8 ile double-cone coil arasındaki farklar klinik kararı nasıl etkiler?" gibi sorularla karşılaşılmaktadır. Bu kurs, söz konusu sorulara güncel bilimsel kanıtlar doğrultusunda sistematik ve uygulamaya dönük yanıtlar sunmayı amaçlamaktadır.
Kurs, birbirini tamamlayan iki ayrı oturumdan oluşacaktır.
İlk bölümde TMS'nin nörofizyolojik temelleri, etki mekanizmaları ve depresyon nörobiyolojisiyle ilişkisi özetlenecek; ardından tedaviye dirençli depresyonda güncel endikasyonlar, kılavuz önerileri, kontrendikasyonlar ve güvenlik ilkeleri ele alınacaktır. Devamında farklı uyarım protokolleri (yüksek frekanslı, düşük frekanslı rTMS ve iTBS), tedavi dozunun bileşenleri (uyarım şiddeti, seans sayısı, toplam pulse sayısı, seans süresi), hedefleme yöntemleri (5 cm yöntemi, Beam F3, nöronavigasyon) ve hedef bölgelerin klinik kullanım alanları güncel literatür ışığında tartışılacaktır. Ayrıca hızlandırılmış TMS protokolleri, idame tedavisi, klinik yanıtın değerlendirilmesi ve yanıtsız olgularda tedavi optimizasyonu gibi günlük pratiği doğrudan ilgilendiren konular örnek vakalar üzerinden değerlendirilecektir.
İkinci bölüm cihaz eşliğinde tamamen uygulamalı olarak planlanmıştır. Uygulama esnasında Magventure Magpro-TMS Cihazı, cihaza ait double-cone coil ve Figure-8 coil kullanılacaktır. Bu oturumda katılımcılar gerçek TMS cihazı üzerinde uygulamanın tüm basamaklarını izleme ve tartışma fırsatı bulacaktır. Coil'lerin fiziksel özellikleri, oluşturdukları manyetik alanın karakteristikleri, odaklanma özellikleri ve klinik kullanım farklılıkları uygulamalı olarak gösterilecektir. Motor eşik ölçümünün gerçekleştirilmesi, hotspot belirlenmesi, coil'in doğru konumlandırılması, farklı hedef bölgelere uygulama teknikleri, tedavi parametrelerinin oluşturulması ve günlük uygulamada sık karşılaşılan teknik sorunların çözümü ele alınacaktır. Ayrıca vaka temelli interaktif oturumlarda katılımcılar farklı klinik senaryolar üzerinden uygun hasta seçimi, hedef bölge belirleme, coil tercihi ve tedavi protokolü oluşturma süreçlerini tartışma olanağı bulacaktır.
Bu kursun sonunda katılımcıların yalnızca TMS'nin teorik altyapısını öğrenmeleri değil; doğru hastayı seçebilme, bilimsel kanıtları klinik karar süreçlerine aktarabilme, farklı TMS protokollerini bireyselleştirebilme ve coil kullanımı başta olmak üzere temel uygulama becerilerine ilişkin güven kazanması hedeflenmektedir. Böylece kurs, TMS uygulamalarına yeni başlayan psikiyatristler için yapılandırılmış bir giriş eğitimi sunarken, deneyimli uygulayıcılar için de güncel literatür ve yeni uygulama yaklaşımlarını tartışabilecekleri ileri düzey bir güncelleme niteliği taşıyacaktır.

Klinik Bağlam ve Temel Problem Psikoterapi uygulamalarında, klasik tedavi yaklaşımlarına yalnızca sınırlı veya kısa süreli yanıt veren danışanlar sık karşılaşılan bir klinik zorluktur.Klinik Bağlam ve Temel Problem Psikoterapi uygulamalarında, klasik ve kısa süreli tedavi yaklaşımlarına yalnızca kısmi veya geçici yanıt veren, dirençli bir danışan grubu sık karşılaşılan klinik zorluklardan biridir. Bu gruptaki hastalar, akut semptomlarında (örneğin kaygı veya depresif duygudurum) dönemsel bir azalma yaşasalar dahi; kişilerarası ilişkilerinde, mesleki işlevselliklerinde ve genel yaşam doyumlarında süregelen kronik sorunlarla boğuşmaya devam ederler. Standart protokollerin tıkandığı bu dirençli tablonun köklerinde, genellikle çocukluk ve ergenlik çağındaki örseleyici deneyimlerle biçimlenmiş, yetişkinlikte esnekliğini ve işlevselliğini tamamen yitirmiş olan bilişsel-duygusal kalıplar; yani erken dönem uyumsuz şemalar yatmaktadır. Bu şemalar, danışanın kendisini, ötekileri ve dünyayı algılayışında katı bir filtre görevi görür.
Şema Terapi Yaklaşımı Jeffrey Young öncülüğünde, geleneksel Bilişsel Davranışçı Terapi'nin (BDT) sınırlarını genişletmek amacıyla geliştirilen Şema Terapi; tam olarak bu kökleşmiş, karakterolojik yapılar üzerinde çalışmayı hedefleyen bütüncül bir psikoterapi sistemidir. BDT'nin yanı sıra psikanalitik, bağlanma ve geştalt kuramlarının en güçlü unsurlarını tek bir modelde harmanlar. Başlangıçta özellikle Borderline ve Narsisistik gibi kişilik bozukluklarının tedavisi için kurgulanmış olan bu yaklaşım, günümüzde kronik depresyon, yeme bozuklukları ve dirençli anksiyete gibi çok çeşitli klinik tabloların çözümünde de oldukça etkili ve kanıta dayalı bir biçimde uygulanmaktadır.
Kursun Hedefleri ve Eğitim İçeriği Bu eğitim programı, Şema Terapinin zengin teorik temellerini ve klinik sahadaki pratik uygulamalarını yapılandırılmış, anlaşılır bir çerçevede profesyonellere sunmayı hedeflemektedir. Katılımcılar eğitim süresince şu temel kazanımları elde edecektir:
• Erken dönem uyumsuz şemaların nörobiyolojik ve gelişimsel köklerini (karşılanmamış temel çocukluk ihtiyaçlarını) kavramak.
• Şema alanlarını ve bu alanların altında yatan 18 temel şemayı klinik düzeyde derinlemesine tanımak.
• Bu katı şemaların, bireylerin günlük bilgi işleme mekanizmalarını, duygusal regülasyon kapasitelerini, davranışsal tepkilerini ve partner/sosyal ilişkilerini ne şekilde sabote ettiğini analiz edebilmek.
Mod Kavramı ve Klinik Müdahale Teknikleri Programın ilerleyen ve daha çok kliniğe dönük bölümlerinde, şema modları (Çocuk modları, Uyumsuz Başa Çıkma modları, İşlevsiz Ebeveyn modları ve Sağlıklı Yetişkin modu) kavramı hem kuramsal hem de vaka formülasyonu boyutuyla incelenecektir. Mod yaklaşımı; danışanın seans odasındaki anlık ve değişken duygusal durumunu, o an tetiklenen şemalarını ve sergilediği savunma stratejilerini tek bir potada erittiği için terapiste oldukça dinamik, güçlü ve pratik bir yol haritası sunar.
Eğitim, katılımcıların danışandaki "Sağlıklı Yetişkin" modunu inşa etmeye ve güçlendirmeye yarayan, Şema Terapiye özgü temel müdahale stratejileriyle tanışmasıyla tamamlanacaktır. Bu kapsamda;
• Terapi ilişkisinin onarıcı bir araç olarak kullanıldığı sınırlı yeniden ebeveynlik (limited reparenting),
• Erken dönem travmatik anıların duygusal yükünü değiştirmeyi hedefleyen imgeleme ile yeniden yazma (imagery rescripting),
• Çatışan içsel parçaları uzlaştırmak ve eleştirel ebeveyn sesleriyle başa çıkmak için kullanılan sandalye çalışmaları ve mod diyalogları

2x90 dk dan oluşacak bu kursta, aynı klinik vaka psikodinamik ve bilişsel davranışçı terapi perspektiflerinden okunacaktır.
Plandığımız kurs ile vakanın farklı kuramsal çerçeveler içinden nasıl kavrandığını, nasıl formüle edildiğini ve tedavi sürecinin nasıl farklı biçimlerde ele alınabildiğini karşılaştırmalı olarak düşünmeye davet etmekteyi amaçlıyoruz.
Psikodinamik perspektif, bireyi yalnızca belirtileri üzerinden değil; gelişim öyküsü, içsel çatışmaları, savunmaları, ilişki örüntüleri ve bilinçdışı süreçleri içinde anlamaya yönelir. Bu bakış açısından belirtiler, yalnızca görünür klinik görünümler değil, altta yatan ruhsal çatışmaların ve ruhsal örgütlenmenin dışavurumları olarak değerlendirilir. Aktarım ve karşı aktarım dinamikleri ise hem hastanın iç dünyasını hem de terapötik sürecin kendisini anlamada merkezi bir yer tutar. Özellikle tedavi direncinin belirginleştiği olgularda, bireyin ruhsal örgütlenmesinin ve bunun tedaviye etkilerinin ele alınması, psikodinamik yaklaşımın önemli katkılarından biridir.
Bilişsel davranışçı perspektif ise vakayı, duygu, düşünce ve davranış arasındaki karşılıklı etkileşim içinde ele alır. Bu çerçevede, bireyin yaşadığı güçlüklerin ortaya çıkmasında ve sürmesinde rol oynayan otomatik düşünceler, temel inançlar, bilişsel çarpıtmalar ve işlevsel olmayan davranış örüntüleri değerlendirilir. Daha yapılandırılmış ve hedef odaklı bir yaklaşım içinde, belirtileri sürdüren bilişsel ve davranışsal süreçlerin görünür kılınması ve dönüştürülmesi amaçlanır. Bu doğrultuda, bireyin daha işlevsel baş etme yolları geliştirmesi, ruhsal belirtilerinde azalma sağlanması ve işlevselliğinin güçlenmesi hedeflenir.
Aynı vakanın iki ayrı perspektiften okunacağı bu oturumun, psikiyatri asistan eğitimi ve mezuniyet sonrası eğitim açısından verimli bir düşünme ve tartışma zemini sunması amaçlanmaktadır.
Kursun ayrıca, farklı psikoterapi kuramlarının vaka kavrayışı, formülasyonu ve müdahale biçimleri arasındaki ayrımları görünür kılarak karşılaştırmalı bir anlayış geliştirmeye katkı sunması; katılımcılar için hem klinik hem de kuramsal düzeyde temel bir çerçeve oluşturması beklenmektedir. Bu yönüyle söz konusu kurs psikoterapi kuramları arasındaki farklılıkları ve kesişimleri birlikte düşünmek, klinik bakışı derinleştirmek ve çok boyutlu bir değerlendirme alanı açmak isteyen tüm meslektaşlar için zenginleştirici bir buluşma olmayı hedeflemektedir.

Terapötik ilişki, psikoterapi sonuçlarını belirleyen en güçlü ortak etkenlerden biri olarak kabul edilmektedir; ancak bu ilişkinin nasıl kurulduğu, sürdürüldüğü ve değişimin bizzat kendisi için nasıl kullanılabileceği çoğu zaman örtük bir "sanat" olarak bırakılır. Fonksiyonel Analitik Psikoterapi (FAP), terapötik ilişkiyi seans içinde gerçekleşen gerçek ve dönüştürücü bir ilişki olarak ele alan, davranış analizi temelli bir yaklaşımdır. Bu kurs, FAP'ın kavramsal çerçevesini ve klinik becerilerini psikiyatri pratiğine uyarlamayı amaçlamaktadır.
FAP'ın merkezinde, danışanın günlük yaşamdaki ilişkisel güçlüklerinin seans içinde de ortaya çıktığı fikri yer alır. Bu seans-içi davranışlar "Klinik Açıdan İlgili Davranışlar" (Clinically Relevant Behaviors, CRB) olarak adlandırılır. FAP, terapistin bu davranışları anlık olarak fark etmesini, güçlendirici bir bağlamda ortaya çıkmasını sağlamasını ve iyileştirici yönde doğal olarak pekiştirmesini vurgular. Bu süreç, FAP'ın "beş kuralı" (CRB'leri fark etmek, ortaya çıkarmak, doğal olarak pekiştirmek, kişinin kendi etkisini gözlemlemesi ve genellemeyi desteklemek) çerçevesinde sistematik olarak öğretilmektedir.
Bu becerilerin psikiyatri pratiği açısından özel bir önemi vardır. Psikiyatristler, ilaç yönetiminden krize müdahaleye, kısa görüşmelerden uzun süreli takip ilişkilerine kadar geniş bir yelpazede hastalarla derin ilişkiler kurmaktadır. Terapötik ilişkinin niteliği; tedaviye uyum, öz-açımlama, güven ve tedavi devamlılığı üzerinde doğrudan etkilidir. FAP; farkındalık, cesaret ve sevgi (awareness, courage, love) modeli aracılığıyla, hekimin kendi duygusal tepkilerini otantik biçimde kullanabilmesini ve hasta-hekim ilişkisindeki incinebilirlik anlarını iyileştirici fırsatlara dönüştürmesini sağlar. Ayrıca yaklaşım, hekimin kendi ilişkisel örüntülerine ve tükenmişliğe karşı öz-farkındalığını güçlendiren bir çerçeve sunar.
Kurs, kısa kuramsal sunumlar, video örnekleri, canlı gösterimler ve yaşantısal çalışmalar (ikili ve küçük grup uygulamaları) yoluyla yürütülecektir. Katılımcılar, işlevsel değerlendirme ve olgu formülasyonunun temel mantığını, CRB'leri tanımayı, seans içinde bu davranışları güvenli biçimde ortaya çıkarmayı ve doğal pekiştireç ilkesini uygulamaya başlamayı hedefleyecektir. Vurgu, danışanın söylediklerinin içeriğinden çok, ilişkinin o an içindeki işlevine yöneliktir.
Bu kursun hedef kitlesi psikiyatri uzmanları ve asistanlarıdır. FAP konusunda önceden bilgi sahibi olmak gerekli değildir; davranışçı arka planı olmayan katılımcılar da yaklaşımı erişilebilir bulacaktır. Kurs sonunda katılımcıların, terapötik ilişkiyi bilinçli bir değişim aracı olarak kullanma konusunda kavramsal bir çerçeveye ve uygulamaya yönelik temel becerilere sahip olmaları beklenmektedir.

Destekleyici terapide “egoyu borç verme” sürecinde hastanın, terapistin muhtemelen iyi çalışan zihin ve psikolojik kapasitelerini kullanmasına veya “ödünç almasına” izin verilir. Hasta belirli alanlarda göreceli olarak değişken ve kaotik olan kendi ruhsal işleyişini geliştirmek için bu işleme gereksinim duymaktadır. Aslında hasta, ruh sağlığı için muhtemelen iyi bir rol modelini temsil eden terapist gibi düşünmeye teşvik edilir.
Terapötik deneyimin çeşitliliği ve benzersizliği psikoterapinin özüdür. Bazı hastalar uzun süreli terapiye ihtiyaç duyar; diğerleri kısa müdahalelerden faydalanabilir. Bazı durumlarda sonlandırma planlanabilir; diğerlerinde ise aylarca hatta yıllarca bir tema olarak ortaya çıkması gerekebilir. Hangi olguda nasıl hedefler konulmasının uygun olduğu terapi sürecinin ele alınmasında önemli bir karardır.
Kursumuzda cinsel kimlik sorunları ve obsesif kompulsif bozukluğu olan kısa süreli dinamik psikoterapi ile iyileşme gördüğümüz bir olgunun terapi sürecini ele alınacaktır.
OLGU: 23 yaşında, erkek, dini obsesyonlar, sayı, simetri ve emin olamama obsesyonları ve uzun süre duş alma, el yıkama, kontrol kompulsiyonları ile başvurdu. Homoseksüel cinsel içerikler izleyerek mastürbasyon yapıyor, bu nedenle cinsel yönelimi konusunda belirsizlik yaşıyormuş.
Çocuklukta ve hayatının her döneminde anneden ayrılmaya ve ailesinin başına kötü bir şey geleceğine dair korkusu olmuş. Babası tarafından kabul görmediğini, alışılagelmiş bir erkek çocuğu olmadığını, kendisinin maskülen olmadığı için kabul görmediğini düşünüyormuş. İlkokuldayken akranları tarafından “top, karı gibi, yumuşak, biraz erkek ol” gibi söylemlerle zorbalanmış. 6 yaşındayken babası lösemi tanısı almış ve uzun hastane yatışları olmuş. Bu dönemlerinde anneden de ayrı kalmış; babası, hastamız 13 yaşındayken vefat etmiş.
İlk görüşmeden sonra dinamik yönelimli destekleyici psikoterapi için değerlendirmeye alındı. Terapinin sınırları ve kuralları hakkında bilgilendirildi. Tedavi hedefleri keyifsizlik ve isteksizliğin düzelmesi, kişiler arası iletişiminin iyileşmesi, yakınlarını kaybetme korkusunun azalması ve cinsel yönelimi hususunda kafa karışıklığının düzelmesi olarak belirlendi.

Formülasyonda baba tarafından dışlanmış hisseden, ödipal çatışmaları olan bir erkek çocuğu olarak anneyle sınırları belirsiz bir ilişki içinde olması nedeniyle ensestiyöz kaygılarla erkek rolünü reddetmesi, obsesif savunmalarla suçluluğu ve kontrolü sağlamaya çalışması dikkat çeken temel dinamik özellikleriydi. Sentezleyici işlevlerinde iyi zekâ düzeyi, çalışkan bir yapısı olması gibi iyi bir ego gücünü gösteren özelliklere sahipti. Erken reddedilme, babanın hastalığı ve erken ölümü nedeniyle bağlanma sorunları olduğunu düşündürüyordu. Güvensiz bağlanma nedeniyle terapi kontratı yapıldı. Terapi saatleri ve kurallar belirlendi. Hasta terapinin kurallarına uydu ve sürece aktif katıldı. Psikoeğitim, cinsel kimlikle ilgili bilgilendirme, yakın ilişkileri mentalize etmede açıklığa kavuşturma, yüzleştirme teknikleri kullanıldı. Yakın ilişkilerinde özellikle anneyle ilişkisinde sınırları konusunda farkındalık gelişti ve sınır oluşturunca ilişkilerinde olgunlaştığı görüldü. Terapi sürecinde bir arkadaşıyla iletişimini kesebildi ve kayıp sürecini kabullenebildi. Terapistin onaylayıcı ve kabullenici rolü; cesaretlendirmeler ve olumlu aktarım sayesinde cinsel kimliğiyle ilgili kendisini homoseksüel cinsel fantezileri olan bir erkek olarak tanımladı. Kız arkadaş edindi ve onunla karşılıklı doyuma dayalı bir ilişki kurabildi.
Toplam 14 görüşme sonunda terapi hedeflerine ulaşıldı ve sağlıklı bir bitiş sağlanabilmesi açısından izlem görüşmelerine geçildi. Bir yıl sonra değerlendirildiğinde iyilik halinin sürdüğü görüldü.

Lacancı psikanaliz, klinik uygulamayı tüm hastalara aynı biçimde uygulanabilecek standart tekniklerin toplamı olarak değil, öznenin söylemindeki ve semptomundaki tekilliği temel alan bir çalışma olarak ele alır. Değişken süreli seans, seansın kesilmesi, yorumun kullanımı, aktarımın ele alınışı, jouissance’ın sınırlanması ve psikozla çalışma gibi Lacancı kliniğe özgü uygulamalar, kuramsal bağlamlarından koparıldıklarında sıklıkla keyfî, müdahaleci veya klinik açıdan tartışmalı pratikler olarak değerlendirilmektedir. Bu kurs, söz konusu uygulamaların Lacan’ın özne, gösteren, aktarım, tekrar, dürtü ve jouissance kavramsallaştırmaları içindeki yerini açıklamayı ve klinik işlevlerini tartışmayı amaçlamaktadır.
Lacancı klinikte kesme, yalnızca seans süresine ilişkin bir düzenleme değil, öznenin söylemindeki belirli bir göstereni, tekrarı, sürçmeyi, sessizliği veya sözceleme anını noktalayan bir müdahaledir. Benzer biçimde yorum, hastaya tamamlanmış bir anlam sunmak ya da bilinçdışı içeriği açıklamak yerine, söylemde yerleşik anlamlandırma biçimlerini kesintiye uğratmayı ve öznenin kendi sözündeki bölünmeyle karşılaşmasını hedefler. Analistin talebi doğrudan karşılamaması, bildiği varsayılan özne konumunu pekiştirmemesi ve kendi ideallerini tedavinin ölçütü hâline getirmemesi de aktarımın bağımlılığı artıran bir ilişkiye dönüşmesini engelleyen temel klinik ilkelerdir.
Bu yaklaşımda tedavinin amacı semptomu her koşulda ortadan kaldırmak değil, öznenin semptomu ve jouissance’ı ile ilişkisinde daha farklı bir düzenleme oluşturabilmesidir. Özellikle psikozla çalışmada, nevroz için geçerli olan yorum tekniklerinin doğrudan uygulanması yerine, öznenin geliştirdiği adlandırmaların, rutinlerin, toplumsal bağa dahil olma girişimlerinin ve özgün dengeleyici çözümlerin desteklenmesi önem kazanır. Psikoz karşısında geri adım atmama ilkesi doğrultusunda psikotik öznelerle çalışmanın özellikle önem kazandığı Lacancı klinik, ilaç kullanımı, hastane yatışı, psikozda aktarımın nasıl idare edileceği gibi konularda psikiyatristlere alternatif bir cevap sunabilir.
Kursun, Lacancı kliniğe yönelik yaygın önyargıları kuramsal ve klinik düzlemde tartışmaya açarak, bu uygulamaların hangi koşullarda işlevsel, hangi durumlarda ise sınırlı veya kontrendike olabileceğine ilişkin eleştirel bir değerlendirme zemini oluşturması hedeflenmektedir.

Olgu kavramsallaştırması, metakognitif terapide değerlendirme ile müdahale arasında kurulan temel klinik köprüdür. Bu yaklaşımda amaç, yaşantıların içeriğini ayrıntılı biçimde tartışmaktan çok, kişinin düşüncelerine nasıl tepki verdiğini; endişelenme, ruminasyon, tehdit izleme, düşünceyi kontrol etme girişimleri ve kaçınma gibi süreçlerin nasıl sürdürüldüğünü ortaya koymaktır. Kurs, katılımcıların tanıdan bağımsız bir üstbilişsel çerçeve içinde işbirliğine dayalı, sınanabilir ve tedavi hedeflerine doğrudan bağlanan bir olgu kavramsallaştırması geliştirebilmelerini amaçlamaktadır.
İlk oturumda kendini düzenleyen yürütücü işlev modeli, bilişsel dikkat sendromu, olumlu ve olumsuz üstbilişsel inanışlar, yürütücü kontrol ve başa çıkma davranışları arasındaki ilişkiler klinik örneklerle ele alınacaktır. Katılımcılara tetikleyici, bilişsel dikkat sendromunun bileşenleri, üstbilişsel değerlendirmeler, duygusal ve davranışsal sonuçlar ile sorunun sürmesini sağlayan geri bildirim döngülerini sistematik biçimde araştırmaya yönelik yapılandırılmış görüşme soruları sunulacaktır. Otomatik düşünceler ile düşünme hakkındaki inanışların, belirtiler ile belirtileri düzenlemeye yönelik stratejilerin ve genel yatkınlık etkenleri ile güncel sürdürücü mekanizmaların birbirine karıştırıldığı noktalar özellikle açıklığa kavuşturulacaktır.
İkinci oturum uygulama ağırlıklı olacaktır. Paylaşılan bir olgu üzerinden değerlendirme verileri adım adım formülasyon şemasına aktarılacak, katılımcılar küçük gruplarda alternatif kavramsallaştırmalar oluşturacak ve bu kavramsallaştırmalar tedavi hedefi, seans önceliği ve uygun metakognitif müdahaleler açısından karşılaştırılacaktır. Böylece dikkat eğitimi tekniği, mesafeli farkındalık, endişelenme ve ruminasyonu erteleme, davranışsal deneyler ve üstbilişsel inanışların sözel olarak ele alınması gibi yöntemlerin hangi formülasyon bileşeninden türetildiği görünür hâle getirilecektir. Ayrıca kavramsallaştırmanın danışanla paylaşılması, anlaşılır bir dil kullanılması, yeni bilgiler doğrultusunda güncellenmesi ve ilerlemenin izlenmesindeki işlevi tartışılacaktır.
Kurs sonunda katılımcıların bilişsel dikkat sendromunu klinik görüşmede tanıyabilmeleri, temel üstbilişsel inanışları ayırt edebilmeleri, kısa ve işlevsel bir metakognitif olgu şeması oluşturabilmeleri, şemayı danışanla işbirliği içinde doğrulayabilmeleri ve kavramsallaştırmadan tutarlı bir tedavi planı çıkarabilmeleri beklenmektedir. Öğretim yöntemi kısa kuramsal aktarımlar, eğitici tarafından gösterim, yapılandırılmış olgu çözümlemesi, küçük grup çalışması ve geri bildirimden oluşacaktır. Katılımcılara görüşme soruları ile boş formülasyon şemasını içeren bir çalışma kâğıdı sağlanacaktır. Temel psikopatoloji ve psikoterapi görüşmesi bilgisi yararlı olmakla birlikte önceden metakognitif terapi eğitimi alma koşulu aranmayacaktır.

Apathy/Anhedonia and motivational disorders

Apathy is frequent and associated with both poor health outcomes and the caregiver burden. It is not described in the international classification of mental disorders, yet a growing body of literature strengthen apathy as a strong component of neuropsychiatric disorders. It is currently understood as a multi-dimensional concept including reduced goal-oriented behaviors, cognitions and social-interactions. It has relied for a long-time on motivation, which, although difficult to define and to quantify, remains a psychological construct of interest. During this course, we will address i) the diagnosis pathway starting with apathy in light of the clinical context and of the concurrent symptoms ii) a clear strategy to lead a clinical examination of apathy (including the caregiver burden assessment associated with apathy) iii) the different screening tools and more advanced scales to quantify apathy iv) the most robust data related to the pathophysiological mechanisms underlying apathy and v) the possible psychopharmacological and psychotherapeutics available at hand. To this, we will provide clinical vignettes and enhance experience sharing using small groups discussion interactions. Role play will be performed so that participants can integrate the basics apathy clinical examination.  Participants will be able to provide questions throughout the course and regular tests will be carried out to ensure appropriate understandings of the topic.

Course Director: Gabriel Robert, France